宫腔组织吸引管在子宫内膜病变患者中的应用

女性人群中约有50%妇女一生中可能发生异常子宫出血，该症状多由子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌等子宫内膜病变引起，是围绝经期和绝经后妇女就诊的主要原因之一。异常子宫出血中功能失调性子宫出血较常见，功能失调性子宫出血简称功血，为妇科常见病。它是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。其病理基础是下丘脑—垂体一卵巢轴的调控失常，也可以是卵巢或子宫局部调控异常所致。按发病机制可分为无排卵型及有排卵型两类，约85%病例属无排卵性功血。功血可发生于月经初潮至绝经间的任何年龄，50%患者发生于绝经前期，育龄期占30%，青春期占20%。

1 子宫内膜病变概述

近年来，子宫内膜病变的发生有上升趋势，尤其是子宫内膜癌的发病率明显增加，早期诊断可明显降低子宫内膜癌的发生率和病死率，因而筛查子宫内膜病变具有十分重要的意义。子宫内膜癌（endomerium cancer，EC）是女生殖器官最常见的恶性肿瘤之一，其发生可以自育龄期到绝经以后，发病高峰年龄为55～69岁。研究表明在亚洲本病近年有升高趋势[5-6]，子宫内膜癌原位癌五年生存率达到95%，局限在盆腔的5年生存率有77%，而远处转移的5年生存率只有44%[7]，因此，早期诊断对于降低其死亡率、延缓生命，提高生活质量至关重要。目前宫颈脱落细胞学检查已成为筛查宫颈癌的主要方法，近年也出现了一些相关的研究报道筛查子宫内膜脱落细胞用于筛查子宫内膜癌。有学者认为可将子宫内膜细胞学检查用于监测子宫内膜病变的高危人群[8-10]，在日本，如果妇女在过去6个月内出现过异常阴道流血，并且具有年龄≥50岁、绝经、不孕伴月经异常3种情况中至少一种时，则被建议进行子宫内膜细胞学筛查[11]。

传统的对于异常出血的患者，诊断性刮宫术（简称诊刮术）既能明确诊断，又能迅速止血。是用机械的方法将增厚的内膜基本刮净而止血。对于流血过多，尤其是经规范药物治疗无效以及病史长的绝经过渡期患者行刮宫术，以排除子宫内膜病变。对青春期功血及无性生活妇女刮宫应持慎重态度，但规范药物治疗无效时，在征求患者及其家属的知情同意后可行诊刮术。诊刮术是诊断功血的可靠方法之一，但为侵入性操作，可增加感染、损伤的风险，且非直视下操作，文献报道即使非常有经验的医师操作仍有10%～20%[12]的宫腔未完全刮净或内膜病变被遗漏。

2 宫腔组织吸引管的应用

因诊刮术是一种盲目性操作，存在漏刮可能，其准确性受到一定限制。有报道将诊刮标本与全子宫切除标本组织学检查结果对照，诊断性刮宫组织学准确率为60%～70%[13]，因此采用多种方法联合应用有可能会提高诊断的准确率。如诊刮术前阴道超声可了解子宫内膜的厚度，同时可排除子宫肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，然后诊刮取内膜活检诊断内膜病变，其敏感性和特异性达94%～96%[14]，无内膜增生过长或子宫内膜癌漏诊。

宫腔镜检查是目前诊断子宫内膜病变的金标准。因其可在直视下对病灶进行定位取材活检，避免了诊刮的盲目性，有助于发现较小的或早期病变，国外文献报道其诊断子宫内膜癌的敏感度、特异性、阴性预测值、阳性预测值均很高。有报道宫腔镜直视下组织活检的诊断灵敏度达90%～95%。现已成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法，国内学者发现宫腔镜检查对子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜癌等肉眼观察有典型表现的宫内占位性病变具有较高的确诊率。但其作为一项昂贵的侵入性检查手段，宫腔镜检查具有一定的手术风险：子宫穿孔、出血、感染、膨宫介质过敏等，并可增加子宫内膜癌患者腹水肿瘤细胞的诊断阳性率。子宫内膜细胞学检查用特殊的采集器采取子宫内膜的脱落细胞，进行固定染色，再读片判断。相对于传统的诊断性刮宫，子宫内膜细胞学检查操作方便安全，对子宫内膜的损伤小，出血量少，而且痛苦小，因而具有很大的优势，尤其是对于绝经或未生育的患者。目前，子宫内膜细胞采集器主要有子宫内膜毛刷和子宫内膜吸管两种。张春妤等研究采用子宫内膜采集器（毛刷法）取材，193例中标本的合格率93.8%，李蓉等研究中为91.7%，宋芳等研究中为94%，与国内外报道相似，Buecoliero等研究中为95%，但低于诊刮标本合格率（99.0%）。这可能是由于细胞采集器所取得的标本量较诊刮少。

子宫内膜采集器在不孕症患者中的应用也有重要意义。很多不孕症患者对诊刮可能损伤子宫内膜有顾虑，子宫内膜采集器可为这些患者提供一个新选择。张春妤等研究对83例不孕症患者在月经期进行子宫内膜细胞学及组织学检查，其中有3例内膜刷取材不满意，其余80例不孕症患者在判断是否排卵（即是否存在腺体分泌）方面细胞学与组织学的符合率为100%。这是由于激素水平变化会影响整个子宫腔表面，因而准确率受取材的影响较小。但进一步了解子宫内膜腺体分泌是否存在差异，子宫内膜细胞学检查与组织学检查诊断总体符合率则为83.8%。张雪垠等则的研究显示，子宫内膜息肉、宫腔粘连及子宫畸形是主要的引起不孕的宫腔病因，虽然宫腔粘连及子宫畸形的患者不适合采用子宫内膜采集器，但子宫内膜息肉等良性非增生性病变在本研究中的敏感性为60.0%（6/10），特异性为98.8%（167/169），所以对没有宫腔粘连、子宫畸形的不孕症患者子宫内膜采集器有一定的应用价值。

3 宫腔组织吸引管的优势

一次性宫腔组织吸引管是由高分子医用材料PVC制成，管身有刻度，可代替子宫探针，经手拉后管内可产生≥200 mmHg负压，因此不用外接吸引源即可吸取子宫内膜。管璧截3孔，当抽吸时可吸出三个方位的内膜，边抽边向外拉出，有效的保证吸取足量的内膜组织，而子宫内膜采集器只能采集细胞，因此，一次性宫腔组织吸引管对诊断明确更有意义。

与传统的诊刮比较，一次性宫腔组织吸引管具有以下优点，①出血少：根据文献报道，细胞学检查平均出血0.6～0.9 ml，而诊刮术平均出血8.5～10.0 ml。②痛感小：诊刮时，刮匙最小的直径约5 mm，有时还需扩张宫口，一次性宫腔组织吸引管管子直径3 mm，无需扩张宫口，组织学检查痛感明显轻于诊刮，我院研究表明用宫腔组织吸引管检查患者有中重度痛感的约2.2%，而分段诊刮高达59.8%，差异有显著性（P<0.05），与国内其他学者的报道一致。③损伤小：诊刮时，刮匙来回出入宫腔，可造成宫颈管的损伤，陈华等发现其不全清宫率与传统吸引管无显著差别，而子宫颈管及子宫腔内膜损伤等远期并发症则明显降低。部分学者用于辅助生殖技术评价子宫内膜容受性。④经济：一次性宫腔组织吸引管价格低于诊刮术。⑤操作方便安全：一次性宫腔组织吸引管是一项比较安方便的检查子宫内膜的方法，而诊刮术要求在门诊手术室进行，对无菌要求较高，且有一定的创伤性及不良反应（休克、精神紧张等），也不适宜作为筛查手段。另一项检查超声也是比较经济的方法，却只能观测内膜厚度，而无病理学诊断，国外报道临床试验结论为，低度危险因素者首选超声；中度危险因素以上者首选细胞学检查，宫内膜取样器敏感性特异性均最高，其次宫腔镜略优于超声。

文献报道，炎症、息肉、激素、刮宫、宫内节育环等可使子宫内膜细胞表现为形态改变、核深染、核多且大，从而表现出癌细胞的特点，造成假阳性。而肿瘤体积小、浸润病灶小、期别早、标本量不足及高分化肿瘤则可造成假阴性。由于细胞学检查本身的局限性，要得到准确的诊断必须结合病史。因此，建议对合并子宫内膜癌高危因素的患者，以及宫腔细胞学取材不满意或细胞学检查阴性而不能满意解释症状者，应随后进行宫腔镜下组织病理学检查以避免漏诊。

4 结论

以往收集宫腔内细胞的方法有子宫内膜细胞采集器、负压吸取法和灌洗法。我院研究采用君临医疗器械有限公司的舒美莱一次性宫腔组织吸引管，采集宫腔内的组织。该器械材料柔韧适度，对组织损伤小又能充分取样，满足了病理分析之用。操作方便，优于负压吸取法和灌洗法。用一次性宫腔组织吸引管采集宫腔内的组织可以作为大范围的早期筛查的方法，尤其对于40～55岁的高危人群。一次性宫腔组织吸引管的应用有利子宫内膜癌的早期诊断，有很好的临床应用前景。

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